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Cardiopatia Hipertr??fica: estratifica????o de risco




Introdu????o

A Cardiopatia Hipertr??fica (CH) ?? a doen??a gen??tica card??aca mais comum. Sua incid??ncia ?? estimada em 1:500 nascidos. ?? caracterizada por hipertrofia (espessura ≥15mm para diagn??stico) na aus??ncia de outra condi????o card??aca ou sist??mica que a justifique (p.ex. HAS, estenose a??rtica, atleta, etc).

?? causada por grupo de muta????es em genes respons??veis por prote??nas do sarc??mero. Possui express??o cl??nica heterog??nea: desde o assintom??tico at?? manifesta????es como intoler??ncia ao esfor??o, dor tor??cica, s??ncope, insufici??ncia card??aca, AVC tromboemb??lico e morte s??bita. Em 30% dos casos, n??o apresenta obstru????o de via de sa??da. N??o h?? predile????o por sexo, apesar de as mulheres apresentarem maior tend??ncia ?? insufici??ncia card??aca.

Trata-se de tra??o autoss??mico dominante com lista extensa de muta????es. Sua variedade de manifesta????es ?? explicada por:

• Tipo de muta????o

• Presen??a de genes modificadores

• Fatores ambientais

H?? doen??as de apresenta????o semelhante no que se refere ?? hipertrofia, mas com mecanismos distintos: doen??a de Fabry, muta????o PRKAG2 e LAMP2( doen??a de Danon).

Sintomas

Al??m dos pacientes assintom??ticos, h?? v??rias possibilidades de queixas:

• Dispn??ia de esfor??o

• Dor tor??cica t??pica ou at??pica

• Sintomas francos de ICC (ortopn??ia e dispneia parox??stica noturna) em casos avan??ados

• Palpita????es (por ectopias atriais ou ventriculares ou mesmo por fibrila????o atrial)

• S??ncope ou pr??-s??ncope (relacionadas com arritmias ou obstru????o de via de sa??da)

Exame f??sico

O exame ?? vari??vel e depende do estado hemodin??mico no momento da avalia????o. Existem v??rios achados poss??veis:

• Normal (em grande quantidade dos pacientes)

• Sopro sist??lico de eje????o em bordo esternal esquerdo inferior e ??pice (quando h?? obstru????o)

• Presen??a de B3 ou de B4

• Sopro de insufici??ncia mitral

• Ritmo card??aco irregular (quando em fibrila????o atrial)

Eletrocardiograma

Em 90% dos pacientes haver?? ECG alterado. Em avalia????es familiares h?? ECG anormal em 75% dos parentes assintom??ticos. N??o existe padr??o t??pico. Os achados mais comuns s??o:

• Sinais de hipertrofia ventricular esquerda

• Invers??o de onda T em deriva????es precordiais laterais

• Sobrecarga de ??trio esquerdo

• Onda Q profunda e onda R diminu??da em deriva????es precordiais lateraisl

Morfologia

As caracter??sticas morfol??gicas da CH s??o importantes, pois o diagn??stico ?? geralmente feito atrav??s do ecocardiograma e, eventualmente, atrav??s da resson??ncia magn??tica. A resson??ncia pode ser indicada quando h?? janela ac??stica desfavor??vel, ecocardiograma duvidoso, na hipertrofia segmentar anterolateral e nas altera????es do ??pice do VE (hipertrofia apical e aneurisma).

N??o existe padr??o cl??ssico para a CH. Tipicamente, uma ou mais regi??es do ventr??culo esquerdo (VE) tem espessura maior que as outras. Pode haver extens??o para o ventr??culo direito (VD).

Mesmo entre irm??os (que n??o sejam g??meos id??nticos) pode haver padr??es distintos. Frequentemente (at?? 50%) a hipertrofia ?? difusa. Em uma minoria, h?? apenas ??reas segmentares acometidas.

Holter

Arritmias ventriculares s??o achados comuns na CH, estando presentes em at?? 90% dos pacientes. Nas avalia????es de holter 24h, s??o encontrados:

• ???200 ectopias em 24h em >20%

• Pares em >40%

• TVNS em 20-30%

• 10% dos pacientes apresentar??o ???200 ESV em 24, ???5 Pares e ???1 TVNS

Tratamento


1) F??rmacos

• S??o indicados para al??vio dos sintomas de intoler??ncia ao esfor??o e da dor tor??cica

• Os betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol e nadolol) s??o utilizados com intuito de diminuir contratilidade e frequ??ncia card??aca e assim promover queda do gradiente de via de sa??da, queda do consumo de oxig??nio e aumento do enchimento do VE

• Os bloqueadores de c??lcio (verapamil e diltiazem) t??m a fun????o de melhorar o relaxamento ventricular e, assim, melhorar o enchimento. Cuidado com uso quando obstru????o grave de via de sa??da de VE (GS m??x ???100mmHg) ou hipertens??o pulmonar

• A disopiramida associada ao betabloqueador pode ser ??til naqueles pacientes ainda sintom??ticos ap??s bloqueio adren??rgico

• Eventualmente, pode-se lan??ar a m??o de combina????o de betabloqueador com bloqueador de c??lcio em pacientes refrat??rios. Cuidado com o desenvolvimento de bradicardia

• O uso de anticoagulantes orais deve ser fortemente considerado em portadores da associa????o CH e fibrila????o atrial devido ao risco de eventos tromboemb??licos

• Naqueles pacientes com disfun????o sist??lica, o tratamento ?? similar ao dos portadores de insufici??ncia card??aca congestiva de outras etiologias


2) Miectomia

• Geralmente indicada em pacientes com gradiente ???50mmHg e que mant??m classe funcional III e IV apesar do m??ximo esfor??o farmacol??gico

• Altera o curso da doen??a com impacto favor??vel na expectativa de vida, aproximando da curva dos n??o portadores de CH


3) Abla????o septal alco??lica

• Alternativa ?? miectomia quando paciente de alto risco para cirurgia

• Resultado inferior ao do procedimento cir??rgico, por vezes com necessidade de repeti????o

• Risco de eventos taquiarr??tmicos causados pela forma????o de cicatriz e risco de bloqueio atrioventricular com necessidade de implante de marca-passo definitivo

• Alguns servi??os indicam implante profil??tico de CDI em pacientes submetidos ?? abla????o septal


4) Marca-passo

• Objeto passado de grande interesse pela promessa de diminuir gradiente de via de sa??da de VE atrav??s de dissincronismo ventricular induzido pela estimula????o de ponta de VD

• Estudos demonstram resultado muito mais subjetivo do que mensur??vel, indicando prov??vel efeito placebo

• Alguns grupos de pacientes idosos parecem se beneficiar do procedimento

• Eventualmente indicando em pacientes que possuem contra-indica????o para miectomia ou abla????o septal


5) Desfibriladores (ver sess??o sobre morte s??bita)

Morte s??bita

Registros de pacientes portadores de CDI demonstram que o desenvolvimento de arritmas ventriculares complexas (taquicardias ventriculares r??pidas ou fibrila????o ventricular) s??o, geralmente, a via final do mecanismo de morte s??bita (MS) nos portadores de cardiopatia hipertr??fica.

H?? estudo correlacionando o in??cio de taquicardia ventricular monom??rfica com a presen??a de fibrila????o atrial ou taquicardia sinusal sugerindo, deste modo, que o desenvolvimento de arritmias ventriculares pode estar ligado, em alguns casos, ?? presen??a de atividade adren??rgica aumentada.

O substrato para desenvolvimento de eventos arr??tmicos na cardiopatia hipertr??fica parece estar ligado ao desarranjo estrutural mioc??rdico (fibras musculares perpendiculares ou obl??quas e isquemia por arter??olas anormais levando ?? fibrose).

O uso de drogas n??o promove prote????o contra morte s??bita na cardiopatia hipertr??fica. Os f??rmacos classicamente recomendados como betabloqueadores, bloqueadores de c??lcio ou disopiramida t??m papel na redu????o dos sintomas. O uso de amiodarona igualmente n??o fornece prote????o plena contra eventos arr??tmicos complexos, fato que pode ser comprovado em pacientes portadores de CDI e que continuam a apresentar taquiarritmias ventriculares com necessidade de terapia apesar do uso continuado da droga.

O CDI tem papel fundamental como profilaxia secund??ria da morte s??bita, onde h?? registro de necessidade de terapia pelo CDI em mais de 40% dos pacientes em curto per??odo de tempo levando ?? incid??ncia de 11% de eventos ao ano.

Nos pacientes que recebem implante como profilaxia prim??ria, h?? uma incid??ncia de terapia relatada em 4% ao ano. Isto se correlaciona com n??meros da era pr??-CDI, onda havia registro de 4-5% de incid??ncia de MS em pacientes de alto risco.

Os problemas relacionados ao implante de dispositivo est??o ligados ?? idade jovem dos pacientes que o recebem (idade m??dia de 40 anos), pois os doentes s??o expostos por mais tempo ?? possibilidade de choques inapropriados, fratura de eletrodo, infec????es e outros.

At?? o momento, o implante de desfibrilador ?? a ??nica medida com real capacidade de mudan??a do progn??stico dos pacientes definidos como de alto risco para MS.

Estratifica????o de Risco

Um dos grandes desafios na Cardiomiopatia Hipertr??fica (CH) ?? a identifica????o daqueles doentes com risco aumentado de morte s??bita(MS). N??o h?? dificuldade em indicar implante de CDI como profilaxia secund??ria de MS (evento pr??vio de morte s??bita abortada ou taquicardia ventricular sustentada) devido ao grande risco de recorr??ncia de eventos (11% ao ano). O problema encontra-se em indicar os melhores candidatos para profilaxia prim??ria.

S??o fatores de risco conhecidos para MS:

1) Hist??ria familiar de morte s??bita precoce relacionada ?? cardiopatia hipertr??fica em parente de primeiro grau ou de m??ltiplas ocorr??ncias

2) S??ncope sem causa definida (ou comprovadamente arr??tmica), particularmente em paciente jovem

3) Hipertrofia importante (30mm ou mais), especialmente em paciente jovem

4) TV n??o sustentada

5) Resposta de press??o anormal ao teste ergom??trico (hipotensiva ou atenuada)

Os fatores de risco t??m poder razo??vel para identificar os pacientes sob maior probabilidade de evento s??bito at?? por volta dos 50 anos de idade, pois as chances de eventos arr??tmicos diminuem de acordo com o avan??ar da faixa et??ria. Estat??sticas demonstram baixa taxa de eventos em pessoas acima de 60 anos com a doen??a (0.2% ao ano).

At?? recentemente, a presen??a de apenas um dos fatores acima era considerada suficiente para sugerir a necessidade de implante profil??tico de CDI. No entanto, mais recentemente, a presen??a de TV n??o sustentada e de resposta anormal de press??o durante o teste ergom??trico passaram a n??o ser mais suficientes (quando presentes isoladamente) para indicar a necessidade de profilaxia.

?? importante ressaltar que mesmo nos pacientes sem fatores de risco cl??ssicos, existe mortalidade s??bita ligada ?? doen??a de 0.5% ao ano.

Existem diretrizes espec??ficas sobre cuidados com portadores de CH publicadas em anos recentes.

A publica????o revela dados como:

Mortalidade por CH 1-2% ao ano

Principais mecanismos: morte s??bita, insufici??ncia card??aca e tromboembolismo arterial s??o os

MS: geralmente por fibrila????o ventricular. Bloqueio atrioventricular e atividade el??trica sem pulso s??o descritos.

Avalia????o do risco: hist??ria, Holter 48h, ECO (RM se janela ruim) e TE.

Os autores fazem coment??rios sobre a avalia????o de risco, ressaltando a aus??ncia de estudos randomizados ou validados estatisticamente (recomenda????es baseadas em estudos observacionais).

Em seguida, criticam a Diretriz Americana sobre cardiomiopatia hipertr??fica de 2011 ao tratar vari??vel espessura como bin??ria quando ?? associada com aumento cont??nuo do risco e aofalar sob avalia????o de fibrose atrav??s de RM, aneurismas e muta????o como fatores menores, mas sem dados suficientes para dar suporte. Consideram modelo americano como de poder moderado para discriminar entre baixo e alto risco.

Posteriormente descrevem o modelo da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) como resulltado de estudo longitudinal envolvendo 3675 pacientes, que excluiu resposta anormal de press??o ao esfor??o e que estima risco de MS em 5 anos.


Modelo da ESC utiliza f??rmula complexa que envolve:

  1) M??xima espessura ventricular
  2) Presen??a de morte s??bita familiar
  3) TVNS
  4) S??ncope inexplicada
  5) Di??metro de AE
  6) Gradiente de via de sa??da
  7) Idade atual

Pacientes s??o classificados em tr??s categorias de risco de MS em 5 anos:

  1) Baixo: <4% (CDI geralmente n??o indicado)
  2) Intermedi??rio: ???4% e <6% (CDI pode ser indicado)
  3) Alto: ???6% (CDI deve ser considerado)

Quando modelo n??o deve ser utilizado:

  1) Pacientes <16 anos
  2) Atletas de elite
  3) Doen??as metab??licas/infiltrativas(Anderson-Fabry p.ex.) e s??ndromes como Noonan

Autores comentam que modelo n??o ?? validado ap??s miectomia ou abla????o septal alco??lica, ressaltam que nos casos de baixo risco pelo modelo, o CDI por ser indicado em pacientes jovens com m??ltiplos eventos de MS na fam??lia ou em caso de resposta de press??o anormal ao exerc??cio (nestas situa????es, a decis??o dever ser individualizada).



ESC algoritmo para implante de CDI
European Heart Journal (2014) 35, 2733???2779


Finalmente s??o feitos coment??rios sobre estratifica????o da CH em crian??as:

  1) Poucos dados em menores de 8 anos

  2) Aceita????o de fatores como: hipertrofia grave, s??ncope, TVNS e MS familiar

  3) Sugerem implante quando 2 ou mais fatores

  4) Sugerem avalia????o cuidadosa quando apenas 1 fator presente


CDI em crina??as
European Heart Journal (2014) 35, 2733???2779


Autores citam que uma minoria dos pacientes com CH tem risco aumentado de MS, e que CDI ?? a ??nica medida preventiva atual. Refor??am a dificuldade para selecionar doentes para profilaxia prim??ria em compara????o ?? decis??o de implante para profilaxia secund??ria.


Comentam sobre fatores de risco estabelecidos:

1) Hist??ria familiar: alguns estudos ligam HF de MS ao maior risco para os familiares portadores de CH. Outros estudos n??o demonstram esta liga????o. Acreditam que pode ser explicado pela baixa incid??ncia de eventos nos estudos e pela defini????o n??o uniforme de morte s??bita familiar ligada ?? doen??a.

2) S??ncope: tem import??ncia quando se trata de s??ncope inexplic??vel ou de evento claramente arr??tmico. H?? liga????o com risco de MS quando s??ncope ocorreu h?? menos de 6 meses, o que deixa de ocorrer com epis??dios relatados h?? mais de 5 anos.

3) Taquicardia Ventricular N??o Sustentada (TVNS): fator de risco com dados menos robustos. Apenas 1 de 5 estudos citados demonstrou associa????o com MS em an??lise univariada e 1 estudo recente com associa????o em an??lise multivariada. Tem maior import??ncia quando ocorre em pacientes jovens (idade <30 anos). N??o h?? dados que ressaltem n??mero ou dura????o dos eventos como crit??rios de impacto.

4) Espessura da parede: h?? uma rela????o linear entre a espessura m??xima da parede ventricular e o risco de MS. Valores maiores ou iguais a 30mm t??m maior risco, especialmente em pacientes jovens.

5) Resposta anormal da PA durante exerc??cio: em at?? 1/3 dos pacientes, pode haver resposta anormal da press??o durante o teste ergom??trico (falha em aumentar em 20mmHg a press??o sist??lica ou at?? mesmo queda superior a 20mmHg). Dois estudos demonstraram associa????o com risco de MS em an??lise univariada.


Fazem refer??ncia aos potenciais modificadores de risco:

1) Obstru????o de Via de Sa??da de VE: alguns estudos relacionam gradiente de via de sa??da de VE ???30mmHg em repouso ao risco de MS.

2) Realce Tardio com Gadol??nio: a presen??a de realce tardio na Resson??ncia Magn??tica ??, provavelmente, devido ?? ocorr??ncia de fibrose. A consequ??ncia disso ?? a forma????o de cicatrizes e, deste modo, forma-se a propens??o ?? arritmia por reentrada. Trata-se de dado com baixo valor preditivo positivo.

3) Aneurisma Apical de VE: por volta de 2% dos pacientes apresentam aneurisma de ponta de VE. Estes s??o mais propensos ao desenvolvimento de insufici??ncia card??aca e, provavelmente devido ?? ocorr??ncia de fibrose local, parecem estar mais sujeitos ?? ocorr??ncia de arritmias ventriculares. Os dados a respeito ainda s??o limitados.

4) Muta????es Gen??ticas: alguns padr??es de muta????es gen??ticas foram implicados como de caracter??sticas ???malignas??? com rela????o ?? ocorr??ncia de arritmias ventriculares graves. No entanto, estudos posteriores questionaram esta possibilidade de infer??ncia. Atualmente, o estudo gen??tico de rotina para fins de estratifica????o de risco ainda n??o tem valor definitivo.

Recomenda????es para implante de CDI
JACC Vol. 58, No. 25, 2011: e212???60


ACCF/AHA Algoritmo para implante de CDI
JACC Vol. 58, No. 25, 2011: e212???60


Figuras

Paciente masculino de 41 anos de idade. Queixa de dor tor??cica. Exame f??sico normal. Ecocardiograma com HVE sim??trica com espessura de 14mm. Resson??ncia magn??tica com hipertrofia predominante de ??pice do VE (16mm). Avalia????o familiar: irm??o com morte s??bita aos 38 anos durante o sono. Duas filhas do paciente com altera????es eletrocardiogr??ficas e ecocardiogramas compat??veis com CH.